隨選即播

因為新科技與制度的導入，只要管理不要鬆懈，台灣食品安全的管理，前景樂觀。

然而，像健保、長照、國際醫療等公共衛生領域，雖然我們過去有不錯的成績，財務等方面也堪稱穩健，但卻有外部因素造成無可避免的隱憂，就是社會變遷、氣候變遷、國際競爭等，特別是台灣人口結構的老化，醫療與照顧費用必然上升，挑戰極為嚴峻！

這一季的主題是健康與醫療，主持人彭宗平校長邀請專家從公共衛生、食安、長照、健保、醫療與國際化談台灣的明天。請聽彭宗平校長的總結，一起來關心在健康與醫療領域，台灣如何因應明天的變局！

1. 公共衛生是什麼？

製作人李知昂（以下簡稱李）：

歡迎收聽《台灣的明天‧明天的台灣》，我是李知昂。很榮幸在這一季的最後，又有機會以製作人身份，與主持人彭宗平彭校長，一起為大家帶來健康與醫療的結語。本季談健康與醫療這個主題，其實也是分成五個議題來探討。
我們從公共衛生、食品安全，談到長期照顧、健保以及醫療與國際化。首先，對於健康與醫療來說，公共衛生可說是提綱挈領的議題。也許大家都很好奇，公共衛生到底是什麼呢？您請到哪一位專家來分享呢？

主持人彭宗平教授（以下簡稱彭）：

我們非常榮幸，在公共衛生議題，邀請到成大的蘇慧貞校長，她是哈佛大學環境衛生科學的博士，請她來談公共衛生的議題非常地適切。到底什麼是公共衛生？一個具體的定義，是透過組織與社區的資源，為公眾提供疾病預防、健康促進。所以蘇校長從這兩個角度，就是疾病預防與健康促進來闡釋。當然談疾病預防，我們首先想到的就是傳染病。

李：是。

彭：事實上我在本季一開始的引言就回顧到，台灣的傳染病從日據時代就受到很好的控制。當然，許多傳染病要到1970年左右才正式絕跡。許多大家熟悉的疾病，包括鼠疫、瘧疾、天花、霍亂、肺結核等，都是傳染病。但是現在很重要的，還有一些非傳染病、慢性病，在現在更開放的社會，反而是我們須更加重視的問題。

因為我們知道社會型態的開放、社會變遷，以及氣候變遷，都是造成非傳染病、慢性病的原因。因為整個社會型態變遷，我們的營養雖然變好了，但飲食習慣也改變了，很多的病，包括糖尿病、高血壓、心臟病，都會增加。因為氣候的改變，也造成慢性呼吸道疾病的增加等。另外，除了癌症問題非常重要之外，甚至像自殺、憂鬱症、精神病，還有過敏等等，這些都是公共衛生現在面臨的課題。

至於健康促進，也要針對社會變遷與氣候變遷來因應，以減少這些因素對我們健康的影響。談到社會變遷，我們很重視的要點，第一個是高齡化，第二個是都市人口的集中。比方高齡化，就讓長期照顧的議題浮現出來。進到工業化的時代，都市人口集中和環境污染問題，也在工作與生活的層面，影響到人們的身心健康。

在氣候變遷這部分，以花粉季為例，因為溫度的改變，花粉季的時間會變化，或者變長。因為氣溫升高，病媒蚊的傳播更嚴重，也造成問題。甚至溫差還會造成心血管疾病。空氣污染與水資源、土壤污染，都會造成很多活性微生物的增加。所以，氣候變遷與社會變遷對公共衛生是重大的議題，對我們的健康影響深遠。

說到如何因應，以老人為例，未來怎麼樣透過居住環境的改善、使用輔具，甚至建立預警、緊急照護等機制，來因應高齡的社會，已經是大家積極討論的議題。另外像新傳染病的產生，或者病媒的抗藥性提升，該怎麼樣去對付，都是未來要考慮的。對於群體的健康，我們也特別談到怎麼樣透過傳統的疫苗政策，對傳染病進行有效的控制。另外很重要的一點，就是面對社會的變遷、氣候的變遷，設法對身、心、靈的健康促進，同時予以照顧。這是目前公共衛生所面臨的一些議題。

2. 食安管理與科技應用

李：以公共衛生提綱挈領之後，就進到個別不同的領域深入探討。其中台灣民眾很關心的一個議題，就是食品安全。您和來賓分析了改善食安的策略，也特別談到科技在食安方面的應用是嗎？

彭：對。我們很榮幸邀請到衛福部的前部長蔣丙煌教授來談這個議題，他本身就是食品研究的權威，我覺得是很適切的人選。蔣部長首先回顧了國內外的重大食安事件，並提到對於層出不窮的食安問題，政府怎麼解決。其中包括幾個部分，第一個是從組織面，衛福部為了管理食安，把相關人員的編制增加了很多。另外，食安管理需要跨部會的協調，因此成立了跨部會的食品安全辦公室，把各個部會相關的食安事務集中起來，對食品安全更能掌握。

另外一個是法令的部分，就是透過修法來加強管理。從2013年到2015年就修了五次法。舉例來說，本來我們的法令叫做「食品衛生管理法」，現在變成「食品安全衛生管理法」，特別突出「安全」。雖然蔣部長說，安全到底應當放在衛生前面還是後面呢？事實上後面好像比較適當。不過因為在當時的情境下，安全變成是第一優先。

另外在做法上，政府也提出了「三級品管」的機制。第一步是業主的自主管理，第二步是第三方的驗證，政府的抽驗是放在第三級，換句話說，政府主要是做稽查的工作。怎麼樣從源頭一直管理到產品，從進口、原料、製程，到產品端、廢棄物等等，都能夠串接在一起，真正嚴格管控食品安全，是非常重要的。

至於高科技的部分，也是蔣部長任內非常重視的。他特別提到政府建立了食品雲，就是食品的雲端資料庫，集結了衛福部、地方政府、農委會、環保署的資料。未來，甚至希望全面整合財政部的電子發票。因為這些資訊，都有可能洩漏了食品安全的天機。

李：是。

彭：因此，如何利用食品雲做全面性的資料建立與管控，就是科技真正的應用。以上是對於食品安全，政府正在做的事情。

當然我們也討論到，食品安全已經不單單是衛福部的職責了，它牽涉到政治、經濟、社會、文化、媒體、觀光、外交等等，這些領域都和食品安全有密切的關係。

李：食品安全牽涉的層面這麼廣，因此大數據、高科技的應用才會這麼重要。唯有如此，才能把它們串聯起來。

彭：沒有錯。政府一連串密集的努力，的確有其成效。將來最重要的，還是在管理上不能鬆懈，業者更不能鬆懈，才可能把食品安全做好。

3. 吸菸救長照？整體制度才是解答！

李：我們一開始談到公共衛生的時候，您和蘇校長就已經提到，台灣的人口迅速老化是一個重要的問題。面臨人口老化，一定要關心的是長照問題，關於長期照顧，您請到哪一位專家來分享呢？

彭：我們請到的貴賓是陽明大學李玉春教授，她曾經擔任過衛福部的政務次長。更重要的是，她擔任次長之前，就已經與衛生署或後來的衛福部，有很多密切的合作。李教授曾任全民健保醫療費用協定委員會的主委，我們知道健保有總額支付這個制度，衛生署和醫院之間的費用如何擬定，就是由這個委員會負責的。另外，她也幫政府擬定了所謂的長期照顧保險法，當時擔任籌備小組的總顧問。所以她對於長期照顧，以及衛保的重要政策，參與甚深。

李：最近公布調漲菸稅，其實也是為了因應長期照顧所需要的財源。當然不只是財源的問題，人力也是問題，整體的制度也是關鍵。怎麼讓長期照顧有個永續的未來呢？

彭：現在政府已經在推動長照2.0，大家比較關心的主要是兩個問題，一個是財源，另外一個是人力。要解決這些問題，在制度面上，李教授花了很多時間來討論。

現在政府把菸稅調高，一包煙要漲20塊；遺產稅和贈與稅的稅率，從10%最高要漲到20%。但這部分能夠抽到的稅，大概只有三、四百億，對於長照是不足的。據專家的估計，要把長照2.0做好，一年大概需要1,100億，所以三、四百億是不夠的。何況菸稅與遺贈稅都是機會稅，來源並不穩定。

所以李教授分享，比較好的方式，就是參考日本、韓國、德國的機制，他們早就開辦長照保險。日本在2000年，韓國在2008年，德國則是1995年就開始了。面對長照的需求，以保險的方式來建構足夠的基金，才是比較一勞永逸的方法。

2015年6月行政院提出的草案，就希望每個人都能分攤。如果某個人收入是三萬元的話，一個月才繳108塊，稅率只有1.19%。即使收入是五萬元，一個月差不多才繳180塊。這樣做，基本上就能夠籌措足夠的經費，讓長照永續經營。

所以，長照保險的精神是「全民納保，基本給付」。所謂的基本給付，和健保不太一樣。全民健保為求便利，只要看病就給錢，但長照保險的給付，還要有一個審核的機制，判斷一個人需要多少照顧，才給多少給付。這項制度的設計，也能確保長照的財源不虞匱乏。

第二，當然是人力的問題。目前的狀況是，本來我們的照顧人力就不足，加上現在的制度也有問題，讓人力更形短缺。在目前的長照1.0，大概只有三分之一失能的老人能夠受到照顧，而且政府是採取所謂「補助」的方式，就是用招標的方式，給予執行長照的單位補助。因為每隔一段時期，就要重新招標，結果，導致真正在做長照服務的人，很多是透過約聘的方式被聘用，甚至領的是時薪，收入並不穩定。

在這種情況下，長照1.0沒有辦法對真正需要的人，提供比較長時間的照顧。而且也無法確保服務的人力有意願投入，他們也很難有成就感。假如能夠採取新的模式，包括從所謂招標的方式改成特約制，人員也從時薪制改成月薪制，這個模式的改變，就能吸引機關團體長期投入，確保它能夠持續地接受政府補助，來做這件事情；而先前投入長照的人力，也能夠持續地做下去。

另外一個留住人力的重要關鍵，是改變長期照顧的模式，使接受照顧的人「減輕失能」，讓服務的人員有成就感。換句話說，服務員不單是照顧，也能利用他們的專長，改變受照顧人的起居生活能力。當他們看到受照顧人自己的起居生活能力有所改善，也會有成就感，更願意投入長照的行業。所以服務模式與人力，其實也是互相扣合的。

4. 全民健保仍有隱憂

李：接下來的重點是醫療，首先談到大家關心的全民健保。您所邀請的來賓，大家一定都很熟悉，他也是全民健保重要的推手。

彭：對，我們在這個議題，邀請衛生署楊志良前署長來談，大家對他推動二代健保印象深刻。台灣實施全民健保，先前曾經發生財務收支不平衡，所以楊署長上任之後，第一個解決的就是健保財務的問題，推出了二代健保。

不過往前回溯，全民健保雖是在1995年3月開始實施，可是在此之前，就已經開始籌備了。在1988年，楊署長就是全民健保籌備小組的三位委員之一，所以他對健保的發展沿革非常熟悉。其實從第一代健保實施以來，我們已經受到普世的讚揚，達到「全民有保，就醫無礙」，而且醫療費用的成長受到控制。大家對醫療品質，基本上也是滿意的。

當然，因為收支不平衡，催生了二代健保，收取補充保費。而自從二代健保實施以來，現在我們觀察，還發生了很多軟體上的變化，它已經形成了一個讓民眾參與的平台，收入與支出的資訊已經透明化。民眾的就醫有很多選擇性，而且直到目前為止，都達成了財務健全的目標。

可是全民健保也有一些隱憂，來自台灣整個社會的變遷，因為人口結構高齡化，65歲以上的民眾會愈來愈多。根據統計，超過65歲以上的民眾，每人平均一年花費的醫療費超過7萬，而65歲以下，每人不到1萬。可見，當老年的人口愈多的時候，我們的健保經費會出現問題。

第二是因為新科技的發展，讓醫療儀器更精密，費用成本更高，還有新藥的開發等等，都會造成健保的費用支出大幅上升。

第三，是台灣罹患慢性病的人口愈來愈多，如洗腎、癌症的治療都需要很高的花費。健保的經費其實有很大的隱憂，所以為了長治久安，健保收取保費的方式，可能要採用新的做法。另外給付的方式，也要有所改變。

李：在這方面，好像並不是單純地「漲保費」這麼簡單，而是有制度的配套。

彭：沒有錯。楊署長一直引以為憾，當初二代健保的改革未盡全功。就是目前我們的健保費，還是以個人的薪資作為收費的基礎，按照薪資乘以一定的費率來收取。比如說，從5%開始，到現在只收4.69%的費率。但是，如果能夠以「家戶總所得」作為計費的基礎，就真正能夠根據家戶實質上有多少收入，決定應該繳多少保費，而不是讓受薪階級繳最多的保費。因為很多富裕的大咖，甚至沒有領薪資，所以單憑薪資計費並不公平。以「家戶總所得」來計費不但更公平，也可望擴大健保費的來源。

另外一點，就是我們應該思考，健保的給付是不是要設一個上限？因為有些重大疾病的治療，現在健保幾乎都支付，可是無限上綱的話，也會影響到其他人就醫的權益。是不是應當設置一個上限，其他不足的，就由民眾自己的保險來協助，這也是一個應當考量的重點。

5. 展望國內與國際醫療

李：接下來的來賓有一個非常特別的事蹟，他曾經推動強制戴安全帽，每一年平均為台灣多拯救三千多條人命，並獲得美國的公共衛生大獎。他是誰呢？我們很榮幸邀請到第一任衛福部部長邱文達教授來分享，包括預防醫學、醫療品質以及國際醫療等話題。您是不是也為聽眾朋友們整理了他的觀點？

彭：對。有一段背景可能大家不知道，因為邱部長目前在洛杉磯的美國AHMC仁愛醫療集團擔任總執行長，他為了上我們的節目，專程從美國飛到台灣，錄完節目之後，當天晚上又飛回美國，表示他對這個議題的關心。當然這也和邱部長的做事風格有關，因為他經管任何的事務，都強調品質、價值與速度。對於醫療與健康這個議題，他非常關心，所以他願意這樣做。

首先，邱部長針對健保也談了一些觀點，因為健保和大家的日常生活真的有很大的關係。健保是從論量計酬開始，逐漸進行改革。後來出現所謂的論病計酬，就是大家常常談到的DRG (diagnosis related groups)，也就是診斷關係群。楊志良署長也提到它，意思是看什麼病，就給多少錢，這是論病計酬。

但是邱部長提到，將來可能應當納入「論質計酬」的概念。也就是說，從整個臨床醫療的過程、治療的結果、病人的滿意度、醫療的效率，這四個層次來計酬。這是將來健保與醫療應當思考的一個方向。

當然我們也談到預防醫學和新科技，預防醫學包括健康促進、身心靈全人照顧等等，我們都談過。另外像癌症篩檢、施打疫苗，包括Biomarker（生物標記）的引入等等，若能把大部分疾病事先篩檢出來，加以預防，需要治療的病就可以減少。這樣做，可以降低醫療的費用，對於我們的健康也會有更好的保障。

至於新科技，包括像腫瘤標記、機器人、智慧醫療與遠距醫療，還有新藥和新療法等，我們都進行了相當的討論。另外，我們還是很重視社會變遷的影響，面對少子化、高齡化和全球化的劇烈變遷，真的需要有變革的思想。邱部長也現身說法，提出醫療體系因應社會變遷的策略，包括設定新的目標、訂立激勵的機制以達成短期成效，接著促進改革的推動等等。

李：在國際醫療部分，是不是有一些趨勢是台灣可以參考的？

彭：是。邱部長也提到，在他任內的時候，就成立了醫療服務國際化專案的管理中心，希望整合台灣的資源。但是一直到目前，台灣的醫療機構還是單兵作戰。他提出新加坡、馬來西亞、泰國，甚至印度來對比，發現他們的醫療集團往往是打群體戰。透過跨國的醫療集團，能夠做全面性的資訊與醫療的整合。特別是他們已經形成健康醫療產業群，競爭力很強。可是在台灣，受制於法令，我們的醫療機構現在甚至還沒有辦法成立公司，無法用公司化的經營，來打這場群體戰，也讓台灣受到國際競爭的威脅。

不過，台灣在國際醫療方面，還是有很大的發展空間。他舉一個例子，泰國每年的觀光客有兩千萬人，其中兩百萬人是去那邊接受醫療。台灣現在一年有一千萬觀光客，卻只有三十萬人來做醫療，所以我們有很大的成長空間。事實上台灣有很大的醫療能量，也有很高的技術水準，國際醫療這個區塊確實是我們可以好好努力的。

6. 因應變局，未雨綢繆

李：這一季來到節目當中的，都是衛生主管機關的首長，或者是大學校長。從他們的分享，整體上來看，台灣在健康與醫療這方面，寫下了讓我們驕傲的成績，但是這些來賓也提到一些共同的危機。展望未來，在維護國民健康這一方面，台灣要怎麼追求永續？

彭：我們這一次的議題邀請了三位部長、署長，還有一位次長和一位大學校長來對談。從蘇校長的訪談裡頭，我們都知道台灣的公共衛生已經做得不錯了。可是我們面臨了兩個重要的挑戰，一個就是社會變遷，另外一個是氣候變遷，將來都是我們需要及早因應的。

至於食品安全，經過一連串的食安事件，政府真的是動起來了，業主也有相當大的自覺。所以將來的重點是不要鬆懈，特別利用科技的方式，例如剛才提到的食品雲，還有種種大數據的分析，可以預先防範，解決食品安全的問題。所以怎麼樣把科技帶進來，加強食品安全的管理，確實是一個重要的方向。

談到長期照顧，我想最重要還是財源的問題。目前政府雖然在推動長期照顧2.0，但財源、人力都是問題。要永續經營，財源的穩定是一定要思考的。當然現在行政院林全院長也提到，在一兩年之後，對於長照經費的來源，可能會再重新思考。我想，李玉春教授提到長照保險，確實是一個方向。如果財源穩定，擴大長照的對象與項目，也把服務照顧的模式改變的話，就能讓從事長照的人員，產生更大的誘因，有動力願意在這邊長期地付出，進而看到生涯發展的目標。我覺得這是長照應該要考慮的。

關於全民健保，楊署長還是一直在擔心，將來的經費會有問題，因此我們很可能要走到三代健保。他提出很重要的一點就是，用家戶總所得為基礎來計費。還有健保給付需要訂一個上限，搭配民眾自己的保險，讓健保的財務能夠永續，這是從健保的制度來看。

從醫療角度來看，如何能夠擴大預防醫學的服務範圍與效能，促進民眾的健康，是一個重點。若配合新科技、新藥的開發，再把醫院的轉型做好，也能把醫療的品質進一步提升。甚至包括健保給付的方式，包括引進有利於健康促進的論人計酬，或是有利於提升醫療品質的論質計酬等，都有相當大的努力空間。

當然，我和邱部長對談的時候，我們特別強調國際醫療，因為它對台灣的國際地位、國際形象都是正面的。而且，假如把國際醫療做好的話，間接的也能夠把我們一流的人才留在台灣，對民眾的健康與醫療都是有益的。

所以總體來看，台灣的健康與醫療已經處在一個相當好的位置，我們有很好的醫療技術，在醫事和照護的領域，都已經做得不錯。但是展望未來，如何確保長照、健保財源的穩定，保有充沛的人力，以及如何善用新科技，因應未來的社會與氣候變遷，搭配引進一些新的方案、新的做法，都值得思考。如果在政策上能照顧到這幾方面，對健康與醫療，我們應該可以擁有光明的前景，對它保有高度的期待。

李：下一季要談什麼？

彭：下一季又要轉移話題了，將談到社會現象與變遷。這個節目很重要的核心，就是希望促使台灣成為一個先進文明的社會。當然，要達到這個目標，要先回顧過去六、七十年來，我們對台灣社會現象的觀察。特別是解嚴以後，整個社會的能量被釋放出來，台灣的社會面臨相當大的變遷，其中有正面也有負面的影響，我們需要審慎看待，妥善因應。所以下一季的主題是社會現象與變遷。

李：是。因此在下個禮拜，我們將請主持人彭校長為「社會現象與變遷」帶來整體的導言。