台灣高品質的健保，未來可能很難永續！

這不是危言聳聽，而是衛生署楊志良前署長語重心長的提醒。當人口結構改變，高齡化導致健保支出增加，少子化造成保費收入減少，加上新醫療科技的高成本需求……諸多社會變遷因素影響下，健保該怎麼辦？

全面而深入的健保財務重大變革，將是我們必須考慮的方向。這不是健保制度的問題，而是社會必須共同面對的挑戰。該怎麼做？請聽楊志良署長的精闢分析！

 

引言：

主持人彭宗平教授（以下簡稱彭）：

歡迎您收聽《台灣的明天‧明天的台灣》，我是彭宗平。我們這一季要討論的主題是健康與醫療，包括公共衛生、食品安全、長期照顧、健保、醫療與國際化。上個禮拜邀請了前衛生署楊志良署長來討論全民健保的議題。楊署長是美國密西根大學公共衛生學博士，曾經擔任台大公共衛生系主任以及所長。2009年8月起擔任衛生署署長，積極推動二代健保。今天我們還是繼續請楊署長，針對健保的永續發展與我們分享。署長，歡迎您再到我們的節目來。

來賓楊志良署長（以下簡稱楊）：謝謝，謝謝！

 

1. 健保的總額支付制度

彭：署長上個禮拜曾經提到台灣實施健保的來龍去脈，以及一代健保與二代健保的異同。但是署長也提到，全民健保不單單是一項保險，事實上它是一種醫療改革，是環環相扣的。

楊：對。

彭：所以健保支付的制度，也影響到醫院的經營發展。

楊：嗯，它是一個最大的誘因。

彭：因為以前討論過所謂的論量計酬、論質計酬、論人計酬、論病歷計酬，但是最主要的一項還是總額支付，這也直接影響醫院的經營。所以怎麼樣把健保制度和醫院的發展連結在一起，讓醫療品質向上提升？是不是請您分析一下？

楊：總額支付制度是從德國開始的，當初會採行，就是因為醫療費用不斷地上漲，漲幅超過工資與經濟的成長。上一集我也提到了，健保制度的精神，是由付費者和醫療提供者協商。所以台灣也是一樣，每年定一個總金額，這個總金額一定要讓醫界有合理的收益，民眾也得到適當的醫療照護，但是又不會影響到整個社會的其他層面，比如說打擊經濟成長，或是影響一般家庭的生活。所以我們每年定一個總額，這個總額是由健保會雙方協定的。

可是單憑總額，沒有辦法直接付給醫療院所或醫師費用，對不對？所以就要訂定支付的單位。用什麼單位來付？最普遍的叫做論量計酬，就是把醫療分為很多項目，比如打一針多少錢，照一張X光片多少錢，盲腸切除一次多少錢等等。項目非常的多，光是支付的標準表裡面就有四千多項，有時候還不太夠用，必須添加新的項目，這個叫論量計酬。

但是，對於論量計酬我要先講一句，天下沒有完美的制度，優點往往就是缺點，缺點就是優點，關鍵是如何興利除弊。國際上都認為論量計酬不可永續，第一，它對於醫療提供者變成很大的誘因，我們知道醫師都是有愛心的，傾向於多提供，多開一點藥、多打一點針、多讓他住幾天院。加上如果採論量計酬，這樣做還有更多的收入，所以很容易膨脹。

可是我們有一個總額，最後發生什麼問題呢？就是最好其他醫療院所的量都少，我的量愈多愈好。因為論量計酬是點數制，每一季結束，再根據總量算出一點多少錢，每一個項目有一個點數。如果我自己點數多，別人都少，那我賺得最多。可是如果大家都這麼想，做了太多醫療服務，總點數太多了，每一點的單價就降低了，萬一低到不敷成本，醫界就哇哇叫了，對不對？但是也不可能叫別人少做，因為每家醫院都一樣，每一季結束，還是用他的量去乘上一點多少錢。結果就是大家每年都多做，大家都慘澹經營。

 

2. 治一個病，給一筆錢

楊：論量計酬造成每一點的單價降低，還有一個問題，就是導致醫療品質下降。為了解決這些弊端，1980年代，美國的Dr. Fetter提出一項制度，就是治一個病，給一筆錢。比方說一個盲腸炎，包括前面檢查、驗血、照超音波、皮膚清潔，打開把盲腸拿掉，縫起來休息幾天，讓病人可以康復回家，整個過程是一個病一筆錢。例如膽囊切除也是一樣，一個病一筆錢，就可能避免各種醫療項目的浮濫，這個制度在美國簡稱DRG。

彭：DRG是什麼？

楊：DRG (diagnosis related groups) 稱為診斷關係群，這是美國的名詞。這套制度在原則上，就是治一個病，給一筆錢，但實際執行的時候，診斷關係群卻有一點複雜，因為不能每次治盲腸炎都給同樣一筆錢。如果這個人肥胖呢？這個人是孕婦呢？這個人有糖尿病呢？或是這個人98歲了，當然情況不一樣，也有一點複雜。不過總而言之，假如同樣是盲腸炎，而且情況基本上相同的話，就是治一個病，給一筆固定的錢。

治一個病給一筆錢有一個好處，以前是你做的醫療項目，量愈多愈好。但在DRG制度下，卻不一樣，在治這個病的過程中，要做得愈少愈好。不過它還是規範了一些必要項目，就是醫師一定要做的事情。比方說盲腸切除手術，把盲腸切掉以前，必須要麻醉，不能說讓病人喝口酒就開刀了，對不對？這些必要項目都得做，而做了以後，就給醫院固定的一筆金額；這時候，如果項目超過的話，醫院可能就會賠錢。當然，如果這個病人的狀況特別複雜，另外還可以給予補償。但基本上就是如此，治一個病，給一筆錢。

這項制度的討論很早就開始了，甚至台灣還沒有實施全民健保，從勞保時代就開始研議了。所以到了2009年，台灣已經出了第三版的TW-DRG，就是台灣版的DRG。我覺得已經討論這麼久了應該要做，當時我就宣布要實施。那時候醫院協會是非常反對的，告狀告到當時的行政院長吳敦義那邊，吳院長就把我們找去。因為吳院長反正也聽不懂，他只有兩條路，一條就是請我走路，一條就是聽我的，結果就實施了。

實施的第一階段，所針對的疾病是比較明確的，診斷、治療都很明確，總共定出一百多項。實施一年之後，我請教醫界意見，在林口長庚，北區所有的醫院院長開會找我去。我就問大家，利大於弊的舉手，全部舉手；弊大於利的舉手，零。所以第一階段很成功。

可是第二階段就出現很大的阻力，因為慢慢就有一些內科系的疾病要納入。內科系的比較複雜，比方說肺炎，同樣要推動「治一個病，給一筆錢」，但肺炎治療的需求差異性很大，DRG比較不好做。但還有很重要的一點，就是我們的DRG沒有好好定，還需要改善。

總之，如果要實施DRG，醫院必須要改變管理方式。但這是世界潮流，所以幾乎所有的國家都開始採用，門診不算，住院的部分主要都是用DRG。比方說韓國有KDRG，澳大利亞有澳大利亞的DRG，德國也有。雖然這個制度是美國發明的，但幾乎所有進步的國家都採用DRG。台灣現在只推動第一個階段，從第一階段到第三階段還有一段路要走，還需要一些溝通，把DRG的制度細節定得更好。

彭：所以DRG是在總額支付體制下，並行的一項制度？

楊：對。但是嚴格講，DRG應該從總額裡面切出來。現在醫界不滿意的就是，即使採用DRG還是算點數，還是會受到健保點值的影響。你了解我的意思嗎？既然治一個病，給一筆錢，原則上DRG就不應該在總額底下受限才對。但目前台灣實施DRG，還是跟點數制整合，所以這個支付制度是很複雜的。

彭：但是對於不同的病、不同的嚴重性，所需要的醫療如何計算？

楊：在DRG裡面點數不一樣。

彭：以這樣的支付制度，觀察現在醫院的發展，目前運作得順利嗎？

楊：還算順利。因為健保制度遵循兩個原則，第一不能讓醫院虧錢。有人說醫院不該賺錢，這沒有道理的，就算公益團體也要有收入。但是獲利要合理，比方說3到5個百分點，讓它能夠永續經營、更新設備、給員工教育訓練等等。

但第二個原則，也要監控醫院不能有暴利，我們認為醫院應該是公益性的。不過雖說醫療具有公益性，目前台灣還是以財團法人醫院為主，只有一部分公立醫院，這是因為在過去，公立醫院有時比較沒有效率。不過，近年公立醫院因為受到財團法人醫院的影響，像長庚、馬偕、奇美的影響，所以現在公立醫院也很有效率。還有一項成果，透過全民健保，我們完成一個很大的改革，就是收紅包的問題，對不對？現在收紅包的情形比以前少太多了。

 

3. 論人計酬與健康促進

楊：另外一種支付方法就是論人計酬，我們曾經試辦，現在衛福部也在思考是否要擴大辦理。所謂論人計酬，就是某一群人給某一個醫療機構包了。這樣的話，它就自然要做很多的預防保健工作了，對不對？

我們在試點的時候看到一個很有趣的現象，我帶博士班學生突擊去看，醫療院所找來了一群人，一看就知道這些人將來不是心臟病就是糖尿病，都是肥胖的人。下午五點半在做什麼呢？醫院在社區活動中心請了有氧舞蹈老師，教他們跳有氧舞蹈。像這樣把他們召集起來跳一下舞，表面上多花一點錢，可是這些人未來就減少很多醫療的支出。那些民眾也很高興，感覺醫院很關心我，這是論人計酬。

但論人計酬又非常複雜。簡單地講，從論量計酬的總額支付制，到論病計酬的DRG，到論人計酬，是把維護醫療品質的責任，與財務的責任，從完全歸屬於健保署，移轉到醫療提供者。因為醫療提供者才是真正應該負責的人。

以前我在甲診所看得不滿意，到乙診所、丙診所，再到醫院，轉來轉去。現在這個人就被一個醫療體系全包了，例如盲腸炎的問題就全包了，如果盲腸炎醫院沒有處理好，未來還是盲腸的問題再出現，健保不給付了。或者是牙科，比方說民眾補某一顆牙，在電腦裡面都有記錄，正常狀況下，如果一年內再補，表示補得不好，健保就不給錢了。

因此論人計酬，可說是健保的責任制。因為醫療是專業，我們給醫療機構合理的報酬，就要求他們負起責任。反觀論量計酬，醫療機構比較不用負責任，不管病人是否真的需要，反正多開一點藥，多做一個檢查，錢都是健保署在付。當然真要做論人計酬，需要的配套措施很多，但國際上的趨勢是如此，我們將來也會慢慢走上這條路。

當然，有一部分服務可能還是會論量計酬。比方說國健署的癌症篩檢，雖然不是健保出錢，但也是醫院執行的任務，像子宮頸抹片、乳房篩檢，就希望鼓勵到醫院的婦女都來做，也鼓勵成年人都來做大腸癌篩檢。像這種性質的服務，還是論量，醫院做多少就給多少錢，不打折。

至於標準的住院醫療，都應該是論病計酬。而一般的門診看病，很多國家就用論人計酬。像英國，對於一群人的primary care基層醫療，就採用論人計酬，某一群人給家庭醫師包了。當然要跟上這個趨勢，我們需要很多的配套，並和醫療提供者充分溝通。

 

4. 少子化、高齡化衝擊健保

彭：前面署長提到，整個健保制度和給付，與醫院的經營是環環相扣的，讓醫院能夠在體制內持續地發展。可是我們也看到一些相關的問題，就像人口老化，需要看病的人愈來愈多。另外一點，像重大傷病的比例不高，可是所花費的醫療經費相對地高出很多。還有您剛才提到像癌症，新科技、新醫療的發展所需要支付的經費會多出很多。這些比較高的支出，還有社會的變遷，會怎麼樣影響到健保制度？

楊：結論非常簡單，除非做出重大的改變，否則健保要永續非常困難。我們是全世界人口老化最快的國家，人口老化一方面是壽命延長，導致醫療支出的增加。我們現在平均餘命男女都到80歲了，以台北市來說，男的已經到了80歲，女的已經到了85歲。而且現在超過50歲的人，他人生前50年的公衛環境是不好的；現在50歲以下的人，他的環境是很好的，他們可以活得更長。

我們的生育率又下降得非常快，現在平均一個婦女一輩子只生一個小孩，概算起來，每隔一代人口就減少一半，這是重大的危機。所以將來健保不能永續經營甚至失敗，問題不是在健保制度本身，是在我們的人口。

為了因應高齡化，我們現在都在談長照，可是很少人談怎麼照顧兒童與家庭。北歐國家曾經人口下降得非常快，可是現在他們平均每對夫妻都生兩個孩子，而不是生一個孩子。日本現在每對夫妻平均生1.4個孩子。所以我的主張，是應該提撥相當的經費照顧家庭與幼兒，因為在進步的國家，他們的上幼稚園、托兒所都是免費的，由大家出錢來養小孩。而現在台灣優先做長照，是大家出錢養老人。當然老人也很重要，我也是老人，出錢來照顧長者健康很重要。可是人口結構呈倒三角形，是無可負擔之重！我們必須在照顧兒童、照顧家庭上付出更多。

另外一點，每個人都希望健康長壽，但很少人知道，台灣現在65歲到74歲的這群人，雖然已經是老人了，生活能夠自理的比例高達92%。所謂生活自理就是我講的ADL日常生活機能，能夠自己吃飯、洗澡、睡覺、上廁所，還能夠移動，佔92%這麼高。就算到了85歲以上的人，還有52%是生活可以自理的。但即使這樣健康，壽命延長終究會增加醫療支出。所以活得長，活得幸福快樂是大家都需要的，問題是大家願不願意承擔這筆費用。如果不加以限制，這個費用是不可承擔之重。

再來談到新科技。我們現在開始有基因治療，就是檢測病患的基因，同樣的病可能要吃不同的藥、不同的劑量。再比方說，現在乳癌的病人可以做基因檢測，我們知道美國有個知名的女星安潔麗娜裘莉，她發現了她有那種基因，就把乳房割掉了；罹患乳癌的病人現在也可以做基因檢測，判斷是不是有乳癌傾向，來決定要全切除還是儘量保持乳房完整，但是檢測費用三萬塊，必須自費。

所以隨著醫療科技發展，自費的項目會愈來愈多。未來幹細胞甚至可能再做一個新的器官，這些都是天價。就像兩年前推出的C肝新藥，那時候要一百多萬，非常有效，但怎麼付得起呢？所以我們要重新來檢視，健保將來要如何處理新科技的問題。

 

5. 預防勝於治療

彭：所以署長，您看健保要永續發展，哪些因素我們必須要考慮？哪些政策的方向應該採行？

楊：我覺得很重要的一點，就是開辦健保以後，大家過度依賴醫療。健康最大的照顧者是誰？是自己。對於小孩子、嬰兒，誰是最重要的照顧者？不是小兒科醫師，是他的父母。我們冷了該怎麼穿？餓了該怎麼吃均衡的飲食？都是自己要照顧自己。

當然，社會上有一部分人愈來愈重視養生。可是每天我們到大安森林公園，看到好多人在運動，在做健康促進，但抬頭一看，沒有一個是黑頭髮的。台灣的大學生相較於東南亞國家、歐美國家，是最不運動的，我們都是老了、開始腰酸背痛了才運動。所以推廣健康促進，在台灣是非常重要的。當然我們也做了一些，我在當署長的時候做了一個「活力show」，每一個鄉鎮都辦一個，邀請老人家來做各種運動、活動，就是讓大家互相照顧。

現在預防保健在健保裡面是不給付的，就是因為幾個立委那時候說，保健應該由政府編預算。可是政府的錢都在健保裡面了，結果就造成預防保健缺乏資源，後端醫療支出增加。不過國民健康署還是編了一些預算，剛剛講的癌症篩檢，就屬於另外的預算。未來還是要繼續注重健康教育與健康促進，不過要怎麼做，這是一個大題目。

 

6. 維護健保財務永續

楊：另外在財務上，有個問題，是健保發展到一個程度之後，將來可能愈來愈需要討論的。我一再建議健保會要討論，但到現在還沒有討論，就是沒有一個國家可以無限制地，為每個國民提供所有可能有效的醫療，這是做不到的。

比方說現在洗腎是六十萬，大概是將近三十個人交的健保費；如果是血友病，一百多萬快到兩百萬，大概五、六十人的健保費。將來如果有一個病需要一千萬怎麼辦？我們要不要給？所以我們應該來討論一下，健保最多給付到什麼程度，比方說等同100個人或是150個人的健保費，或者等同於150個人一年的平均醫療費用。要是費用比這個上限更高，就要透過個人的商業保險支付，或是看看有沒有社會救助的機制。總不能讓健保無上限地給付，導致其他人沒得用。

彭：所以您提到的，就是健保應當要有一個支付的上限。

楊：對，要有上限。我隨便舉一個例子，三、四十年前，南非就做了第一個心臟移植，可是現在南非的嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、平均壽命都差台灣很遠。一次心臟移植的成本，可能可以讓兩百個孕產婦安全地生下小孩，或讓五百個小孩、甚至一千個小孩打預防針。所以，即使我們強調生命無價，健康無價，但還是要有成本概念。

因此我們最後還是要考量，雖然不能在一個人痛苦的時候不照顧他，但也不能無限地付出成本，一定要事先講好，到什麼程度我們就無能為力了。換句話說，就是大家願意互相幫忙到什麼程度，大家先講好。例如現在C肝就是一個問題，我們說新藥可以給付，先給幾千個人，那為什麼幾千個人是你不是我？

現在從技術面已經可以計算，去掉失能的年數，一個人多活健康的一年，合理的成本是多少。是不是應該參考這些數據，為醫療給付定一個上限？生命無價不能無限上綱，否則到了未來，如果用幹細胞做一個新的肝臟一千萬，能拯救大部分患肝病的病人，但是會吃掉健保大部分的預算，怎麼辦？

我們現在複製了很多哺乳類，豬、羊都有，桃莉羊已經好多代了對不對？連牛、馬我們都可以複製。我們現在還沒有複製靈長類，就是猩猩、狒狒、猴子之類，但是我相信十年內，一定有人可以複製出靈長類。複製靈長類之後，是不是可以複製人呢？複製一個人可能要一百億，或是五十億，如果有人說要藉此延命，健保當然不能給付。

所以另外一種思維會出現，就是大家透過健保互相幫助，但可能有一部分要自己儲金，就是特別昂貴的治療，個人要出一部分的錢。因為現在的制度是當期收當期付，今年要用醫療費用多少，今年收多少錢。可是未來當每一個人的醫療費愈來愈高，就算退休老人也繳健保費，但他們用得更多，最後攤提下來，主要的負擔還是會落在生產者、工作者身上。所以，或許這個制度也要考慮，讓大家為自己預存一點錢，晚年要做昂貴治療的時候，就由儲金支付一部分。

當然還有很重要的一點，我們比較容易早一點做的，就是健保費不應該全部用薪資來計算，也應該用家戶總所得來算。當然有些低收入戶不用繳稅，對此也可以設定一個最低額，低於這個總所得也不用繳健保費。財務上需要這樣做，才有機會永續經營下去。

而剛剛講到，個人應該在健康照護上負更多的責任。同樣地，醫療院所也應該慢慢承擔起提升醫療品質，讓費用支出合理化的責任，而不是完全抗拒論病計酬或論人計酬。當然在此同時，我們還是要妥善規劃配套措施，以保障醫療提供者，能夠有合理的工作時數與發展空間。

最後我要回過頭來講，少子化、高齡化造成我們的人口結構變遷，將使健保的永續非常困難，所以財務上必須做一個非常重大的變革。這不是健保制度本身的問題，而是社會必須共同面對的危機。

彭：所以署長剛才提到，健保的永續發展必須考慮幾個項目，包括：做好預防醫學，做好家庭的健康照護，健保的給付項目要重新審視，也要訂定給付的上限。而在財務上，個人也要做好保險或是儲金理財的規劃，健保也要考慮採納家戶總所得作為計費基礎。

今天非常高興，再度邀請到衛生署楊志良前署長討論健保的議題。我們的節目就進行到這裡，下個禮拜我們要邀請衛福部前部長邱文達來討論國際醫療的議題。《台灣的明天‧明天的台灣》，我們下禮拜再見！