台灣在公共衛生領域成果斐然，國民平均壽命不斷提升，但在此同時，全民健保與長期照顧的支出也在攀升。在少子化、高齡化的大趨勢下，我們如何預作準備？

面對食品安全危機對國民健康的威脅，新科技如何與管理制度結合，讓人民吃得安心？

台灣的健康產業、醫療產業如何走出去，創造台灣不可取代的競爭力？

這些議題在本季將一一為您討論，請看主持人彭宗平教授的導言，為這個主題的深入討論做準備。

 

1. 成果斐然的台灣公衛

主持人彭宗平教授：

《台灣的明天‧明天的台灣》這一季討論的主題是健康與醫療，涵蓋的議題包括公共衛生、食品安全、健保制度、長期照顧、以及醫療產業與國際化。談到健康與醫療，讓我們先來回顧台灣國民平均的壽命。根據內政部統計，1950年的國民平均壽命是55歲，1970年是69歲，1990年再增加到74歲，2010年達到79歲，去年2016年的平均壽命是80.2歲。男性是77歲，女性是83.6歲。平均來講，男性比女性大概少5到6歲的平均壽命。

可以看出，從1950到2016年，國民的壽命大幅提升，66年之間提升了25歲，主要是由於營養、飲用水、公共衛生、居住環境的改善，和預防接種、現代醫療科技的發達，才能夠達到這樣的成果。也可以說是整體社會進步、經濟發達，帶來各方面條件的改善，提升了我們的健康與壽命。

談到健康與醫療，首先要談的是公共衛生。所謂公共衛生，是透過組織社區的資源，為公眾提供疾病預防和健康促進的公共事務。它所涵蓋的範圍包括：對傳染病的預防、監控、醫治，對於食品、藥品、公共環境衛生的監督與管制，以及相關的衛生宣傳，健康教育及免疫接種。所以公共衛生的專業包括了流行病學、預防醫學、衛生教育、環境衛生、職業衛生、衛生政策、醫院管理、醫療經濟、健康照護，甚至包括行為科學與生物統計。

傳染病一般來講可以分為幾大類，第一個是蟲媒的傳染，包括登革熱、瘧疾、鼠疫、日本腦炎等。第二個是飲食的傳染，包括傷寒、霍亂、A型肝炎及腸胃炎。第三個是空氣或飛沫的傳染，包括A型流感、結核病、麻疹、白喉。第四個是性接觸或血液傳染，包括愛滋病、B肝、C肝、梅毒、淋病等等。第五是接觸傳染，包括狂犬病、破傷風等。

談到這些傳染病，我們不免要回顧台灣的公共衛生史。在日治時代，日本殖民政府對台灣的傳染病就下了相當大的工夫，包括鼠疫、天花、霍亂、瘧疾等，在1920年左右就差不多絕跡了。1962年，世界衛生組織宣布台灣是霍亂的無疫區。1976年，我們的衛生署正式宣布霍亂、鼠疫等九種傳染病已經在台灣絕跡。但是在光復初期，結核病還是非常嚴重的傳染病，每十萬人有三百名死於結核病，占總死亡人數的16.2%。一直到1979年，它才被排除在十大死因之外。

目前或未來的公共衛生議題，主要則包括了高齡化、社區防災與應變、氣候變遷、氣喘與過敏性的流行病、嬰兒流行病、禽流感或豬流感、長期照護與健康醫療資源的利用，以及健康的促進。

其實整體社會變遷對於公共衛生有相當大的影響。譬如我們剛才談到的高齡化，因為人口的老化，醫療、保健的費用自然要提高。也因為整個社會國民所得的提升，對於醫療保健服務的質與量，人們的要求也會升高，在公共衛生的花費就必須隨之提高。還有一個很大的因素是環境與氣候變遷，因為空氣的污染以及氣溫的變化，會導致不同的傳染病發生。特別是不同的病媒，造成心肺疾病以及登革熱等等，都是因為氣候變遷所造成的公共衛生議題。

 

2. 食品安全的威脅

其次我們要討論食品安全的議題。聽眾朋友可能記得，在1979年的夏天，中台灣發生了多氯聯苯中毒的事件。民眾食用受多氯聯苯污染的米糠油而中毒，受害人數超過兩千人，特別是台中大雅鄉的惠明學校，多達156位師生因此受害。在同一年的年底，又發生所謂的假酒事件，有教授因為誤飲了含甲醇的假酒而失明。因此在隔一年，就是1980年，促成了「中華民國消費者文教基金會」的成立，以推廣消費者教育、增進消費者地位及保障消費者權利為三大宗旨。

但在1982年又發生了鎘米事件，桃園觀音鄉大潭村的化工廠排放廢水含有鎘，而造成了鎘米。1984年，又有不肖業者以飼料奶粉冒充嬰兒奶粉。1985年更發生非常荒唐的餿水油事件，台北的業者把養豬的餿水交給化工廠提煉成食用油，轉售給台北市內各夜市的攤販及小吃店。禍首德泰油行從1976年起，連續十年，總共出售一萬多桶的劣質沙拉油，獲利五到六千萬元。

最近十年內，也陸續發生許多食安事件，譬如在2011年的塑化劑事件，業者在上萬噸的違法起雲劑裡添加塑化劑，製成食品添加物。2013年，又發生毒澱粉事件，業者以工業用的化學品「順丁烯二酸酐」製成化製澱粉，添加到多種的食品。

接著又發生大統黑心油事件，大統公司在部分橄欖油產品中加入廉價的棉花籽油，再加上銅葉綠素來調色，可能造成肝腎的病變。而且讓民眾即使多花錢，也沒有買到好東西。味全旗下的正義公司也從越南進口飼料油，謊稱可供食用的正義香豬油。正義公司旗下的油品都混充飼料油欺騙消費大眾。以上種種食品問題愈來愈多，涉及到食品安全、食品違規，也影響食品的品質。

雖然行政院因此成立了食品安全辦公室，透過跨部會聯繫來管理食安，提出八項強化安全措施，對於食品也進行三級品管，包括業者自主管理、第三方驗證以及政府抽驗管理。但是徒法不足以自行，執行不力還是台灣食品安全最大的漏洞，也因此影響消費者的信心。事實上食品管理不能僅靠檢驗，應當要從源頭分段管理做起。另外要透過中央聯合稽查，配合地方政府機動出擊，以及納入民間人力、物力來加強檢驗。另外，也有學者呼籲對於非特定目標物進行檢驗。

當然，由於科技的發達，我們可以利用大數據進行管理，對於商品的價格、品質及生產過程的資料庫，進行管理與分析，也可以避免食安問題的發生。總之，對於食品安全，我們應當要建立機制，重建消費者信心，挽回台灣食品的國際聲譽。

 

3. 全民健保的現在與未來

接著我們要討論健保制度。各位都知道全民健保在1995年3月1號開辦，所有國民不分貧富，都可以獲得妥善的醫療照顧。由於保費低廉，給付範圍完善，就醫便利，民眾滿意度很高，已經成為全世界學習的典範，總體健保支出約占全國GDP的6.6%。但是在2011年前，總共發生過四次收支不平衡。譬如在2010年3月，就已經短缺了六百億。所以從2013年1月1日起，開始實施所謂的二代健保，收取2%的補充保險費。到了2015年底，健保反而結餘了將近兩千三百億元。目前每年的保險金總收入大概超過六千億，接近七千億。

目前健保的收費方式包括一般保費及補充保費。所謂一般保費，是你投保的薪資乘以一般的費率，目前是4.69%，再乘以負擔比率，以公教人員為例是負擔30%，再乘以本人及依附的眷屬人數，眷屬超過三口者以三口計算，這是一般保費。補充保費則包括了高額獎金、執行業務收入、兼職所得、股利所得、利息所得、租金收入。在2013年是以2%為費率，目前降低到1.91%。

健保的財務每五年精算一次，每次精算25年。在健保開始實施的時候，它的支付是以論量計酬、論病歷計酬為主。到了1998年，就開始導入所謂的「總額支付制度」。從牙醫開始，逐漸擴展到中醫，及西醫的基層醫院，目前醫療機構已經全部納入總額支付的制度。2011年又導入論人計酬的試辦計畫。

所謂的「總額支付制度」，是以一家醫院為單位的總額預算，依據醫療服務的成本以及服務量的成長，預先以協商的方式，訂定未來一年內健保醫療服務總支出的上限，來精確控制年度醫療費用總額的分配。醫療服務是以相對的點數，來反映各項服務的成本，但是每一點支付的金額是採回溯的方式來計價。換句話說，是由預算的總額，除以實際服務的量，也就是點數。如果實際的總服務量點數大於原先協議的預算總額，每一點支付金額會降低，反之則增加。也由於固定年度總預算，而不固定每一點支付的金額，所以可以精確控制年度醫療費用的總額，也讓醫院的營運收入有保障。

雖然健保財務已經算是相當健全，但是未來應當考慮搭配論人計酬、論病歷計酬，才不會造成醫療品質的下降，或導致所謂的血汗醫護問題。未來健保還是有許多問題，應當事先因應。譬如重大傷病的病患目前只占3.87%，所占的醫療費用則達到27.3%，考量未來高齡化的社會，這一項的醫療費用可能會急劇上升，造成財務的問題。

另外很重要的一點是，我們都知道預防勝於治療，發展預防醫學，可能顯著減少健保醫療的支出。但是預防醫療在健保是不給付的，這種情況下，反而可能造成後端醫療成本的增加，也許未來可以考慮進行這一方面的改革。

 

4. 長期照顧需求攀升

討論長期照顧的議題，各位聽眾朋友可能知道，台灣在1993年超過65歲以上的人口已經超過7%，進入高齡化社會。根據國發會的推估，明年2018年這個比例會增加到14.5%，也就是台灣正式步入高齡社會。而在2026年，會有20.6%的人口超過65歲，將步入超高齡的社會。也因為人口的老化，需要長照的人數也會跟著增加。根據主計總處的報告，2017年需要長照的人數有57.7萬人，2021年將達到66.3萬，到2026年會有77萬人。當然這個數據跟衛福部的估計有一點落差，衛福部估計今年需要長照的人數是51.1萬人。

總之，長期照顧的需求非常殷切。行政院早在2008年就核定長照十年計畫，立法院也在2015年6月通過長期照顧服務法，預定在今年6月正式實施，到時候納入長照2.0服務的人口，會從51.1萬人增加到73.8萬人。

長照2.0實施之前，長照服務的對象包括50歲以上的身心障礙者，55歲以上失能的山地原住民，65歲以上的失能者以及無自理能力的獨居者。長照2.0實施之後，會納入49歲以下的身障失能者，50歲以上輕度的失智者，55歲以上失能的平地原住民，以及65歲以上的衰弱老人。

進入所謂的長照2.0，除了服務的對象會從51.1萬人增加到73.8萬人之外，服務項目也會從八項擴增到十七項，而且服務單位要掛牌，核銷的規定也會鬆綁。依據目前新政府的規劃，長照的體系是以推動社區整體照顧的模式來進行。分成A、B、C三級，A級就是每個鄉鎮市區會設立一個日間照顧居家服務的旗艦店，B級則是每個國中的學區會設一個長照的專賣店，C級則是每三個村里會有一個「柑仔店」。A級預定推出469處旗艦店，B級有829處，C級是2529處。

去年底開始進行所謂長照的試辦，在北、中、南區各選擇一到兩個鄉鎮市區來試辦，預定在今年6月正式進入長照2.0。長期照顧服務法上路之後，將影響七十幾萬個家庭，超過兩百萬人受惠。而經費的來源，主是以政府的預算支出為主，人力的需求包括照護人員、社工人員等等，超過四萬人，而機構與個人都可以聘雇外勞。預定以四年來完成社區長照的基礎建設，再評估決定是否提高稅收或啟動長照的保險。

所謂的長期照顧保險法，行政院在2015年6月4號就通過了草案，還需要立法院的審議，預計最快於2018年開辦。費率定為1.19%，以月薪三萬元為例，月繳108元，如果收入是五萬元的話，要繳180元，全民健保的對象都應該要參加長期照顧的保險。雖然長照2.0即將上路，但是仍然有許多的爭議，譬如長照到底是產業發展還是社會福利？雖然目前的規劃，是以長照服務法來負責資源建置的經費，長照保險法來負責服務給付的經費。但是很重要的，還是要引進民間的資源來帶動長照產業的發展。總而言之，最大的兩個問題將會是財源短缺以及人力的不足。

 

5. 醫療產業與國際化

接著討論的議題是醫療產業與國際化。廣義的醫療產業包括醫療器材的製造與供應業，各類藥品的製造與販售業，以及醫院、診所、檢驗所與護理之家。狹義的醫療產業，指執行醫療行為的行業，包括醫學中心、區域醫院、地區醫院以及基層醫療院所。目前台灣有23家醫學中心，75家區域醫院，387家地區醫院，以及超過一萬八千家基層院所。

前面提到，我們健保的支付是採所謂總額支付的制度。因此實施全民健保之後，醫療產業已經進入了春秋戰國時期，醫院競爭激烈。以健保支出而言，50%支付給醫院，25%給診所，超過11%給醫藥。給醫院的50%當中，醫學中心的門診和住院給付占了七成，區域醫院占了兩成五，地區醫院只占了4%，而健保的支出預定每年以4%來成長。未來醫院應該會朝大型化、集團化發展，並且進行所謂的策略聯盟。

另外，展望未來台灣的社會，因為高齡人口的比例增加，慢性病的罹患率增加，而且消費者的財富與生活水準也提高，未來的醫療產業將有相當程度的改變。特別是數位以及行動上網的發展，加上大數據分析技術的成熟，搭配病患及醫學資料庫的建立，會大幅改變未來醫療的模式。特別是遠距醫療的照護，行動醫療的照護，以及穿戴式裝置的引進，都會更加發達，也就是將來會進入數位醫療的時代。

與醫療產業相關的議題是國際醫療。由於台灣的醫療技術進步，及特殊醫療的強項，還有制度化的醫療服務內容與收費標準，特別是我們位處亞洲交通樞紐，東南亞與陸客交通便利，所以行政院在2010年6月核定了醫療服務國際化的行動計畫，這也屬於2009年政府提出的六大新興產業之一，希望推動國際醫療或者是觀光醫療。

所謂觀光醫療，就是以醫療照護疾病，讓患者康復與休養為主題的旅遊服務。它的願景是讓顧客走進來，醫療走出去，塑造台灣高品質醫療的服務形象。特別以我們的優質醫療、高科技、親善服務，如果能夠連結觀光服務的話，我們就可以發展科技型的服務業，而且提升台灣的國際能見度。目前政府已經成立了「醫療服務國際化」專案管理中心的運作平台，集結了醫學中心及區域醫院合計超過30家。透過法規制度的建立，行銷市場開發的協調，希望有更大的機會來發展國際醫療。

以上是針對這一季要討論的五個議題，做簡單的介紹，下個禮拜將邀請成功大學的蘇慧貞校長來討論公共衛生議題。祝各位都有一個健康快樂的人生。